출산비용 왜 올라가? '가시화'( 可視化)와 보험 적용 검토

6/16(월) 마이니치신문

출산 비용 부담을 둘러싼 논란이 본격화된다. 현재 출산은 건강보험 적용을 받지 않고 대신 '출산육아 일시금'을 지급하고 있지만 의료기관이나 지역에 따른 출산비용에 차이가 있어 일시금으로는 부족한 경우도 있다. 정부는 저출산 대책으로서 「자기 부담이 없는 출산」을 목표로 해 보험 적용으로 하는 검토를 시작한다. 실현되면 원칙, 전국 일률 요금이 되지만, 경영난 때문에 분만에서 철퇴하는 의료기관이 나오는 것도 염려되어 신중하게 논의를 진행시킬 전망이다.

◇ 도쿄와 구마모토의 1.7배 가까운 차이

출산은 제왕절개 등은 '이상분만'으로 건강보험이 적용되지만 정상분만은 '질병이 아니다'는 이유로 보험적용 외 자유진료이며 출산비용은 전액 본인부담이 원칙이다.

이에 출산하는 사람의 경제적 부담을 덜어주기 위해 건강보험이 출산육아 일시금을 현금으로 지급하고 있다. 구체적으로는, 임신 4개월(85일) 이상의 사람이 출산하면 아이 1명에 대해 원칙적으로 50만 엔을 급부한다.

급부액은 출산 비용의 움직임을 근거로 재검토하고 있어 23년 4월에 8만 엔 인상했다.

단, 자유진료이기 때문에 의료기관은 자유롭게 요금을 설정할 수 있다. 종래, 정부가 일시금을 인상하면, 그에 응해 의료기관이 요금을 인상하는 「숨바꼭질」이 지적되어 왔다.

후생 노동성의 조사에 의하면, 22년 4월 ~ 23년 4월에 의료기관의 45%가 가격 인상해, 그 60%는 일시금 증액이 결정된 23년 1월 이후에 가격 인상을 결정하고 있었다.

출산 비용은 지역에 따른 차이도 크다. 후생노동성에 의하면, 22년도의 출산 비용은 전국 평균 48.2만 엔. 이것만 보면 일시금액에 들어가지만, 도도부현별로는, 가장 비싼 도쿄가 60.5만 엔, 가장 낮은 구마모토가 36.1만 엔으로 1.7배 가까이나 차이가 난다. 도시 지역에서 높은 경향이 있으나 왜 이 정도의 차이가 있는지 분명하지 않다.

요코하마시가 23년 6~10월에 시내의 분만 시설에 실시한 조사에서는, 분만료나 입원료 등 기초적 비용은 평균 54.8만 엔으로, 90% 가까이가 일시 금액을 넘었다. 동시(同市)는 24년 10월부터, 일시금에 가세해 최대 9만 엔의 독자 조성금을 급부한다.

◇ 보험 적용되면 무엇이 달라질까

이런 상황에서 정부는 두 가지 대응에 나섰다.

하나는 출산비용의 가시화다.

전국에는 2,000개 이상의 분만시설이 있다. 서비스나 요금에 차이가 있어 출산하려는 사람들은 인터넷 검색이나 입소문에 의지하는 것이 대부분이다.

후생 노동성은 2022년, 임산부나 출산 3년 이내의 여성 약 1만 2,000명에게 조사를 실시했다. 분만시설을 선택할 때 접근성이나 서비스 등의 정보는 얻기 쉽지만 출산비용에 대한 정보는 구하기 어려워 불만이 있는 것으로 드러났다.

그래서, 후생 노동성은 5월 30일, 분만 시설의 정보 제공 사이트 「출산 나비」를 개설했다. 시설 마다, 침대 수나 연간 분만 건수▽조산 케어의 상황▽입회 출산이나 무통 분만등의 서비스 내용 ▽출산 비용 평균액등을 나타내, 출산하는 사람이 시설을 선택하기 쉽게 했다.

또 하나는 보험 적용 검토다.

정부가 23년에 공표한 「어린이 미래 전략 방침」은, 저출산 대책으로서 26년도까지 출산 비용의 보험 적용을 검토한다고 했다. 후생 노동성은 구체적인 검토를 위한 전문가 회의를 조만간 발족시킨다.

보험 적용이 되면 뭐가 달라질까.

우선 출산에 관한 의료서비스에 대한 수가가 결정되고 원칙, 비용은 전국 일률적으로 되며 시설이나 지역에 따라 제각각인 것은 없어진다.

출산육아 일시금은 폐지될 전망이다. 또, 보험 적용은 자기 부담 30%가 원칙이지만, 출산은 「자기 부담 없음」이 전제가 된다고 보여진다. 키시다 후미오(岸田文雄) 수상은 23년 4월, 보험 적용의 경우에서도 「평균적 비용을 모두 조달할 수 있도록, 기본적인 생각은 답습하고 싶다.」라고 해서 개인 부담은 늘리지 않을 생각을 나타내고 있었다.

하지만, 보험 적용이 될 경우, 요금이 내려 수입이 줄어, 경영 악화를 이유로 분만에서 철수하는 의료기관이 나올 우려도 있다. 그렇게 되면 지역 의료에는 큰 타격이다.

사회 보장 심의회(후생노동성의 자문 기관)의 부회에서는, 일본 의사회의 이노구치 유지 부회장이 「지역 의료에 어떤 영향이 있는지, 나쁜 영향은 나오지 않는지도 포함해 충분한 검토를 해 주었으면 한다.」라고 요구했다. 검토에는 신중한 논의가 필요하다.

여기에는 가시화(可視化)가 관건이다. 「출산 내비」에서는, 서비스나 요금이 가시화되는 것으로, 시설이나 지역에 따라서 요금 차이가 있는 요인이 분석되어 시장 원리로 요금이 균형을 향하는 것도 기대된다. 가시화와 보험 적용의 검토는, 말하자면 차의 양륜이 된다.

◇ '아프지 않아 적용 제외'가 사실인가

출산보험 적용을 두고는 건강보험은 질병이나 부상이 대상이기 때문에 해당되지 않는 출산을 대상으로 하는 것은 문제가 있다. 라는 원칙론에서 비판도 나온다.

다만 여기에는 물음표가 붙는다.

확실히 정부는 오랫동안 정상 분만은 병이 아니기 때문에 요양(치료수당)을 하는 현물급여 대상이 되지 않는다고 설명해 왔다. 「건강보험이란 그러한 것이다」라고 파악하는 사람은 적지 않다.

하지만, 이것은, 알 것 같으면서도 알기 어려운 이치다.

그렇다면 왜 건강보험은 출산에 일시금을 현금으로 지급하는가 하는 의문이 생기기 때문이다. 현물의 의료 서비스인가 현금의 일시금인가 하는 차이만으로, 조건을 만족하면 보험으로부터 급부하는 점은 변하지 않는다.

실제로 독일, 프랑스, 한국 등 공적 의료보험이 있는 국가의 상당수에서는 출산은 현물급여로 대응하고 있다. 또 국제노동기구(ILO)의 사회보장 최저기준에 관한 협약은 임신 분만은 현물 의료급여로 하고 있다.

일본은 이 ILO 협약을 비준하고 있지만 국내 제도와의 차이를 이유로 이 부분을 수락하지 않고 있다. 출산의 현금 급부는 오히려 일본의 특징이라고 할 수 있다.

최근의 사회보장 연구에서는, 여기에는 복합적인 역사적 경위가 있는 것이 밝혀져 왔다.

출산 비용에 대한 건강 보험으로부터의 급부는, 1927(쇼와 2) 년의 건강 보험법 시행으로 거슬러 올라간다. 당시는, 출산하는 사람을 산원에 수용하는 등의 현물 급부도 인정하고 있었다. 다만, 산파(현재의 조산사)의 입회에 의한 자택 출산이 주류로, 현물 급부의 체제가 수반하지 않고, 현금 급부가 원칙이 되었다.

그 후, 43년에는 전시하(戦時下)의 출산 장려로서 유산·사산을 막을 목적으로, 산원에서의 분만을 촉진하기 위해 현금 급부를 늘려, 현물 급부를 중지했다.

전후에도 도시와 농촌에서 분만시설 보급에 차이가 생겨 보험 적용으로 전국 일률적으로 현물급여를 하는 것이 어렵다는 등의 사정으로 현금급여를 계속했다. 이런 경위를 거쳐 '질병이 아니어서 보험 적용 외'라는 후기(後記) 해석이 가능했던 것으로 보인다.

이를 근거로 해서인지 최근 정부는 '질병 여부'라는 원칙론보다는 '지역이나 의료기관 간에 비용 차이가 큰 실태가 있고, 출산하는 사람의 요구도 다양해 표준화가 어렵다'는 실태론에서의 설명으로 축을 옮기게 되고 있다.

보험 적용의 검토에 있어서는 통설에 얽매이지 않고 어디까지나 실태에 입각한 최선의 길을 생각할 필요가 있을 것이다.